2012年12月1日，护理部组织了“护士长管理培训”，邀请了卫生部北京医院护理部副主任关欣老师讲解 “人类错误认识观与护理质量缺陷管理”。护理部全体成员及全院护士长参加了此次培训。

“玛丽事件”讲述了一个护士发生给药错误后，作为护理管理者从个体因素和系统因素分析，采取不同的处理方式导致结果的差别。关欣老师通过“玛丽事件”引出人类错误认识观理论，并结合案例将人类错误认识观理论用于临床护理质量缺陷管理。关老师通过形象生动的举例、深入浅出的讲解，让大家明白了在对待护理缺陷和过失的分析处理上个人因素和系统因素应并重，仅强调个人因素，换一个人错误还可能发生，只有客观分析系统存在的问题，才能在管理制度、流程方面不断改进和完善，从而有效避免过失的发生。护士长们采取分组讨论的形式，对关老师带来的两个实际案例进行了分析，巩固了培训的效果。

    此次管理培训不仅为护士长们提供了互相交流经验，取长补短的机会，同时也让大家深受启发，对护理管理水平的进一步提升起到一定促进作用。